第一章 赛优电子病历系统概述
第一节 设计思想与系统架构
设计思想
SY-EMR电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜。
成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。
医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。
该系统的建设将可以有效达到以下目标：
(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。
(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。
(3) 建立医院的办公自动化系统。
(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。
(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。
(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。
(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。如：远程医疗服务，远程医疗监控等。
(8) 进行智能化研究，提供医疗的智能化服务。
(9) 制定及完善医药信息学标准。
总的来说，医院建设结构化电子病历系统，将在如上应用层面上发挥作用。
系统架构
整套产品建立在病人信息这条主线上，利用本身所具备的强大的医学术语库，可自由扩展出各类医疗记录子系统，如已内置的住院病历采集子系统、病程记录采集子系统、手术记录子系统、护理记录子系统等等，同时，也可方便地扩展出其他医疗记录采集子系统；同时，利用其接口标准，可以方便地与现有HIS系统、RIS系统、PACS系统等各类子系统进行数据交换与数据采集，从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的。
第二节 系统特点
临床术语标准化支持。包括：疾病诊断术语、临床操作术语、病情的定量描述、辅助检查结果的表达术语和分类代码标准等。系统内置了各种国际、国家西医临床术语标准化字典与规范；同时系统内置中医症候、中医病名、中医处方等中医标准术语字典；西医：SNOMED 、UMLs及 、AO字典等；
结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板，并支持用户自建结构化医疗文件模板，系统支持病人所有临床信息结构化存储，同时支持自然语言描述性输入；
采用病案资料夹形式，方便医务人员即时调阅病人的全部医疗文件；
实现临床科研一体化的结构化电子病历，即满足临床，又服务于科研；
类似WORD动能的结构化书写器，既可以做到结构化，又可以随意灵活地编辑描述性语言；
整个病历在设计上由基本单元（临床术语磁条）、复合单元（术语集）、数据模板（结构化模板块）、界面模板 （大模板）组成，以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求；
病历三级质量控制体系，包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一系列控制功能，保障了医院病案的高标准、高质量；
采用EAI技术，无缝地实现EMR与外部系统的数据共享；
支持无线应用：平板电脑、PDA，实现“移触即发”，在任何地方、任何时间可进行移动数据采集，并实时进行数据传送；
采用完善的安全和认证机制，保障数据的安全和患者隐私权；
扩展性强，能够适合未来发展的需要。
系统采用C/S模式，提高系统的应用响应速度；
支持多种数据库：Oracle 8i/9i/10g/11g或MS SQL2000/2005/2008/2010；
第三节 系统工作流程及组成
系统简要工作流程
系统组成
门诊医生工作站系统
住院医生工作站系统
专科病历设计子系统
病案质量控制子系统
临床数据检索与分析子系统
疾病监控子系统
标准数据字典维护子系统
第二章 主要功能模块介绍
SY-EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统，立足临床应用，面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持。
第一节 病人注册与登记
病人注册是一个自动与人工相结合的过程，当病人入院后，由HIS系统（可与不同公司之HIS进行对接）负责输入病人的基本资料，病人自动在SY-EMR系统进行注册；同时支持手工注册服务。
可扩展的自动数据接口模式，支持各种HIS系统的自动注册接入；
自动调入上次注册资料供进一步修正；
病人信息的自动匹配；
多字典支持，快速完成注册服务；
跨系统数据共享支持，输入之数据除可在SY-EMR系统中充分共享外，还支持与之相连的其他系统的数据共享服务；
首页是病案信息的摘要与汇总，通过对首页的自动生成与维护，为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据。
数据自动汇总到首页；
支持首页数据编辑；
首页输出符合病历管理规范；
可视化病案首页，所见即所得，非常符合临床医务人员的操作习惯；
住院病历中，含有病人的大量的有用的临床信息，因此，目前市场上各家电子病历厂商主要的技术集中在攻克病历的结构化处理病历信息与自然语言化病历的输出信息。SY-EMR系统对此问题提供了较好的解决方案，既可对临床信息进行高度结构化处理，又满足实际临床中的操作上与输出上的要求，采用专门开发的病历编辑器，即可处理自然描述语言的输出，又提供了大量的结构化病历模板，针对病历模板，又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板。
类似WORD的病历编辑界面，用户书写时直观方便；
系统内置上百类符合各个专科特点的专科病历的结构模板，上线速度快；
针对病历结构，提供树状化的结构化区域性模板，方便编辑个性化专科病历；
系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具，可以方便地为用户定制各类特色专科病历模板；
全结构化存储，病历中的所有结构化信息，均采用结构化技术处理，分别存储到数据库中，可供医学科研进行数据检索服务；
输入方式多：支持直接文字输入，同时支持多种选择性输入，如单项选择菜单、多项选择菜单的输入，同时还支持结构化模板嵌套等功能；还支持常用词汇的管理与输入；
病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外，系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式，以方便用户的特殊需要与用途；
打印输出：支持所见即所得的文件输出功能。
第四节 病程记录管理
在SY-EMR系统中，病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计，一方面，用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容，另一方面，在完成病程记录的输入方面，提供了大量的模板与结构化处理手段，并且对病程记录的质量与控制提供了一整套有效的方法。
自动跟踪关键字段的历次值的变化；
用户定义病程模板简单方便；
模板调用快捷方便；
双计时控制病程的打印与质量；
病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；
自动签名技术的控制。
第五节 病程追踪
支持自动跟踪关键字段的值的变化；
自动以住院天数方式生成跟踪报表；
支持自动从病历中摘出阳性与异常的指标进行动态跟踪；
支持用户指定指标的跟踪；
支持图示化显示指标的变化过程。
第六节 实验室检验管理
支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据，重现验单原始内容；
支持检验单据的直接打印输出；
支持检验项目的纵向比较；
支持多次住院期间检验项目的纵向比较；
支持检验数据直接在其他医疗文件中的共享；
支持检验数据的自动曲线表示；
检验项目效果一目了然；
实现与PACS系统无逢连接；
可直接在医生工作站中即可查看各类PACS影像资料；
支持PACS影像的各种图象处理，包括放大、缩小、测量、标记等；
支持直接查看PACS影像报告；
支持动态图象演示；
系统内置医嘱系统；
支持直接与HIS系统字典库相连，从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；
同时支持与现有HIS系统医嘱系统连接；
支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；
支持医嘱打印的分页打印与续打印；
内置评分量表自动处理模块；
系统内置数十类各科各病种国际、国内常规评分量表；
支持用户自定义各类评分量表，自定义评分类型、评分项目以及各项目的分值；
自动跟踪各类评分量表的得分变化；
支持以图象曲线的形式显示指定病人评分量表分值的变化；
评估操作简单方便，通过键盘选择需要的项目，系统自动计算其分值，并把每项的选择与分值分别记录，便于日后进一步进行数据分析；
非常适用于各类慢性病的治疗评价、神经科类等多种学科的治疗评价；
该评分量表处理模块得到多家医院的高度评价；
系统内置体温记录表；
支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入，输入方式简单快捷；
自动绘制体温记录曲线，完全符合病历管理规范；
支持体温曲线的续打印，即用户可以先打印到当天，后面录入的内容可以继续打印到上次接着的位置上；
系统专门设计了针对不同专科特点的不同医疗文件的结构化处理模块；
手术记录的管理；
感染记录的管理；
知情同意书的管理
可动态设计各类医疗文件的电子化模板；
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